Євген Мешко, регіональний координатор з підтримки реформи охорони здоров’я в Закарпатській області

Вся увага вторинного рівня медичної допомоги прикута до зміни системи фінансування. Всі активно готуються до укладання угоди з Національною службою здоров’я України (НСЗУ). Лише запеклі консерватори усе ще в роздумах: робити автономізацію, чи ні? Відмінять, чи піде далі? І це цілком логічний та закономірний процес.

Як координатор з впровадження реформи від Програми "U-LEAD з Європою" проводжу багато зустрічей з працівниками медичних установ, і бачу, що керівники закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) очікують збільшення фінансування закладів. Проте, ми часто забуваємо, що рентабельність та фінансова ефективність залежать ще від іншої складової – оплати (або видатків). Погодьтеся, що ми постійно працюватимемо в умовах дефіциту ресурсів, яким би не було фінансування і звідки б воно не надходило. Для прикладу, найпотужніша лікарня в Англії (знаходиться в Лондоні) має річний бюджет близько 1,5 млрд фунтів стерлінгів (45 млрд грн, а бюджет спеціалізованої медичної допомоги в Україні в 2019 році – 55,5 млрд грн) і, тим не менш, в них бракує грошей. Тому варіант, що стане більше грошей і нам буде легше, не проходить.

По-перше, чи набагато буде більше грошей і у кого? 

Говоримо про стаціонар. Глобальний бюджет на рівні 60% від попередньої субвенції (принаймні, так в Полтаві наразі). Чи будуть це ті ж 60%? Це залежатиме від кількості договорів по пакетах послуг, які може укласти лікарня (https://nszu.gov.ua/likar-2020). Наприклад, якщо не укладуть пакет по педіатрії – мінус від ГБ на дитяче населення і т.д. По ДСГ (DRG) зможуть добре заробляти потужні лікарні, які мають хорошу матеріально-технічну базу та професійних фахівців, а відтак - високу хірургічну активність за рахунок великих та важких оперативних втручань – вони ж потенційні багатопрофільні  лікарні інтенсивного лікування (як вижити іншим – очікувати наступну статтю по госпітальним округам).

Як стати ефективнішим? Збільшити фінансування або оптимізувати видатки. Питання полягає в тому, що кожен по-своєму розуміє цю ефективність. А які ж показники цього процесу? Чим її виміряти? Адже видатки завжди будуть дорівнювати доходам у неприбутковому підприємстві, а залишкові кошти можна завжди скеровувати на розвиток та підвищення заробітних плат. Отже, на що звертаємо увагу?

Що є продуктом діяльності закладів охорони здоров'я? Пролікований випадок – тобто госпіталізований пацієнт, що завершив лікування (результат не уточнюємо). Отже, чим вища якість лікування, його ефективність та менші його терміни, тим успішнішим буде заклад. Яскравим показником буде і рівень заробітних плат на підприємстві – вони достойні чи наближені до нинішніх. Ні МОЗ, ні НСЗУ не впливатимуть на рівень заробітних плат всередині підприємства, а система оплати праці регулюватиметься колективним договором та фінансовими можливостями лікарні. І звичайно фонд розвитку – здатність інвестувати у потрібні стратегічні цілі.

Ми розглянули фінансування, давайте зупинимось трохи на видатках. 

Не буду описувати роздуті штатні одиниці, велику армію немедичного технічного персоналу, зайві ставки хірургів, акушер-гінекологів, неврологів і т.д. Не буду розглядати, чому їх так багато... Кожен має свою відповідь. Думаю, що невдоволення у читача викличе і питання ефективності та обґрунтованості мережі закладів вторинного та третинного рівня, особливо малопотужних дільничних та районних лікарень із вартістю ліжко-дня вище реанімаційного відділення будь-якого інституту АМНУ. 

Звичайно, щоб знати, де ми знаходимось, варто проводити облік і аналіз витрат. Одна з методологій – зверху-донизу (методика top-down), описана в постанові КМУ №1075 від 27.12.2017 року «Про затвердження Методики розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування». 

В 2017-2018 роках експерти ВООЗ провели аналіз ЗОЗ вторинного і третинного рівнів у Полтавській, Одеській та Львівській областях. Що можна взяти на замітку:

1. Після аналізу 38106 листків призначень в 11 ЗОЗ – 53% ліків з високою доказовістю, 41% з низькою і 6% заборонені до використання;
2. Госпіталізації, що підлягали амбулаторному лікуванню (необґрунтовані госпіталізації), – 17-21%.
3. Середнє перебування з гострим бронхітом в стаціонарі 8,5 днів (з 5,9 до 10,8).

Що можна взяти з цих даних: не закуповувати ліки з недоказовою базою, виявляти пацієнтів, що не підлягають госпіталізації та вживати заходів щодо попередження таких випадків, контролювати тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі. І перший помічник у цьому – не начмед, не вгадали, - це МІС, яка за кілька хвилин видає правдиву інформацію по тих показниках, які вас цікавлять. Проте цьому передує кропітка праця з її впровадження. Ці заходи дозволять зменшити вартість ліжко-дня, зменшити тривалість перебування пацієнта на ліжку, збільшити оборот ліжка та найголовніше – виявити зайві ліжка, яких ніколи і ні в кого немає. Закон Ромера каже, що кожне додаткове ліжко буде заповнене.  Завжди знайдеться пацієнт на зайве ліжко, а відділення виконає план. Рішення приймати кожному особисто.

На завершення - практичний приклад з лікування гострого апендициту:

• Перша лікарня провела лапароскопічну холецистектомію, пацієнт пробув на ліжку 1-2 дні, післяопераційне лікування антибіотиками та знеболюючими.
• Друга не має такого обладнання і провела лапаротомне видалення, пацієнт пробув 5 днів, лікування антибіотиками, знеболюючими, вітамінотерапія, інфузійна терапія.
• Третя не має ані обладнання, ані хорошого протиепідемічного режиму і у пацієнта виникло інфекційне ускладнення, пацієнт пробув 15 днів, лікування а/б кількох класів у дві схеми, вітамінотерапія, знеболюючі, інфузійна терапія, метаболічна терапія, ноотропи.

Питання:

• У кого в загальному буде більшим оборот ліжка, а у кого - середній ліжкодень?
• Хто заробить більше, за умови, що всі отримають однакові кошти (а хтось і втратить) по коду відповідного ДСГ?
• Що потрібно зробити менеджерам кожної лікарні? 

Отож, МОЗ та НСЗУ виконають свої обіцянки та зобов`язання, а чим в цей час будемо займатись ми на периферії? Чи не застануть нас договірні відносини з НСЗУ посеред дороги і спантеличеними? Зараз спливає вікно можливостей, яке швидко закриється. Вмілий менеджмент, фінансовий аналіз, оптимізація структури, кадрів та розробка логістичних процесів дадуть свій результат. Варто лише усвідомити, що настав час для поліпшення якості медичних послуг та запуску циклу Демінга - планування-дія-перевірка-коригування).